CE INTERVENTII CHIRURGICALE SUNT NECESARE

Chirurgia cardiaca neonatala

Mai jos sunt enumerate principalele malformatii cardiace pentru care trebuie intervenit imediat dupa nastere:

Chirurgie cardiaca pediatrica

In primele luni de viata trebuie intervenit pentru corectia

In jurul varstei de sase luni la pacientii cu ventricul functional unic(uneori si mai devreme in functie de particularitatile pacientului) se realizeaza anastomoze cavopulmonare bidirectionale (Glenn bidirectional) ca etapa intermediara pentru constituirea circulatiei de tip Fontan. La momentul oportun, acesti pacienti vor fi convertiti la circulatia de tip Fontan prin realizarea unei conexiuni cavo-pulmonare totale, de regula cu ajutorul unui conduct extracardiac. Marea majoritate a pacientilor cu fiziologie de tip ventricul unic vor avea nevoie de trei interventii chirurgicale pentru realizarea circulatiei de tip Fontan. Desi aceasta circulatie nu este una normala, calitatea vietii este adecvata. Acesti pacienti cu mare probabilitate vor deveni la un moment dat candidati pentru transplant cardiac.

Multi dintre copiii cu defecte septale interatriale, persistenta de canal arterial, coarctatie de aorta, stenoza valvulara aortica, stenoza valvulara pulmonara, defecte septale ventriculare de tip muscular pot fi tratati cu succes in laboratorul de cateterism cardiac prin tehnici de cardiologie interventionala. Aceste metode apartinand cardiologiei interventionale nu sunt operatii. Operatiile pe cord deschis vor fi rezervate doar pentru pacientii care nu sunt candidati adecvati pentru aceste metode.

Optimizarea circulatiei extracorporeale si a protectiei miocardice

Avand in vedere efectele adverse ale circulatiei extracorporeale in special in cazul nou-nascutilor cu greutate mica la nastere sau a prematurilor care necesita corectia malformatiilor cardiace imediat dupa nastere, am dezvoltat strategii adecvate care sa ofere sansa unei bune recuperari dupa operatia pe cord deschis. Evitam cu desavarsire oprirea circulatorie utilizand tehnici de perfuzie ce implica un flux redus ("low flow") si perfuzie cerebrala selectiva pentru operatia de tip Norwood precum si pentru reconstructia arcului aortic..Aceasta strategie imbunatateste semnificativ performanta neuro-psihica dupa aceste operatii deosebit de complexe. O protectie miocardica adecvata pe durata opririi cardiace asigura o buna recuperare a functiei inimii dupa corectia defectelor.

Reconstructia tractului de ejectie al ventriculului drept

Avem o foarte buna experienta in ceea ce priveste reconstructia tractului de ejectie al ventriculului drept utilizand conduct biologic valvulat de tip Contegra precum si homografturi. Rata de reinterventie pentru schimbarea conductului ca urmare a disfunctiei acestuia este scazuta. Reinterventia este dictata in majoritatea cazurilor de ritmul de crestere al copilului, avand in vedere faptul ca aceste conducte nu se dezvolta (nu cresc) o data cu pacientul. Prezervarea functiei ventriculului drept este o preocupare constanta pentru noi. Am studiat in laborator efectul injectarii de celule stem in peretele ventriculului drept intr-un model experimental care reproduce disfunctia ventriculului drept dupa implantarea unui petec transanular, similar situatiei intalnite la unii bolnavi dupa corectia tetralogiei Fallot. Rezultatele sunt incurajatoare.

Repararea valvelor cardiace

Malformatiile congenitale ale valvelor inimii reprezinta un camp aparte de interes. Prima optiune ramane intotdeauna aceea de a realiza o reparare a valvei cardiace afectate, ceea ce va asigura o copilarie si o adolescenta normale, cu o posibila necesitate de a inlocui valva la varsta adulta. Pericardul autolog ("membrana" care inveleste inima) este materialul de electie pentru reconstructiile valvulare. Am inlocuit cu succes cuspe aortice distruse de procesul endocarditic la copii foarte mici. Pentru copii cu afectare severa a valvei aortice ce nu poate fi reparata sau la cei care asociaza leziuni obstructive ale tractului de ejectie (caii de iesire) al ventriculului stang, operatia Ross (inlocuirea valvei aortice cu propria valva pulmonara si refacerea caii de iesire din ventriculul drept cu un conduct valvulat biologic de tip Contegra sau homograft), respectiv operatia Ross-Kono (operatia Ross la care se adauga largirea caii de iesire din ventriculul stang) reprezinta solutii alternative. In acest fel copilul va creste fara a necesita administrarea de anticoagulante care sunt absolut necesare in cazul unei proteze valvulare mecanice. Fara indoiala ca acesti pacienti vor necesita ulterior alte interventii chirurgicale pentru inlocuirea conductelor biologice in caz de degenerare a acestora sau de discrepanta in ceea ce priveste dimensiunea in raport cu cresterea pacientului.

Terapii hibride

Am dezvoltat o strategie terapeutica speciala in cazul unor pacienti cu malformatiilor cardiace complexe de tipul sindromului hipoplazic de cord stang, atreziei de pulmonara cu mari colaterale aortopulmonare, sau a celor ce necesita reconstructia tractului de ejectie (caii de iesire) a ventriculului drept concomitent cu interventii asupra vaselor pulmonare. Acesti pacienti beneficiaza de o terapie combinata, si anume operatie pe cord asociata cu procedee apartinand cardiologiei interventionale pentru optimizarea rezultatului si scaderea riscurilor.

Operatie pe cord deschis la prematuri cu greutate foarte mica la nastere

Am efectuat operatie pe cord deschis la un prematur de 660 grame, reusind extragerea unui trombus calcificat localizat la nivelul ambelor atrii. Trombusul a fost inlaturat fara utilizarea aparatului de circulatie extracorporeala, utilizand tehnica "in-flow occlusion"

Implantarea de stimulatoare cardiace

In functie de marimea pacientului si de malformatia cardiaca existenta implantam stimulatoare cardiace cu electrozi epimiocardici sau endocardici (transvenos) precum si defibrilatoare. Terapia de resincronizare se aplica in cazuri speciale.

Suport mecanic circulator si cord artificial

ECMO reprezinta pentru pacientii cu sau fara afectiuni cardiace congenitale care se afla in insuficienta miocardica acuta de diferite etiologii, suportul mecanic circulator implantabil in conditii de urgenta sau sub resuscitare cardiorespiratorie. Avem o excelenta experinta in cazul implantarii cordului arficial de tip Berlin-Heart Excor la sugari si copii. De asemenea, in centrul nostru exista o mare varietate de sisteme pentru adolescentii si adultii tineri ce necesita asistarea mecanica a circulatiei. Suportul mecanic circulator (ECMO, cord artificial) reprezinta pentru acesti pacienti singura modalitate de supravietuire pana la stadiul in care functia miocardica este recuperata sau pana la transplantul cardiac.

Transplant cardiac

Transplantul cardiac ramane ultima optiune terapeutica la pacientii cu insuficienta cardiaca aflati in stadiul terminal, consecinta unei malformatii cardiace congenitale sau a unei disfunctii miocardice severe de etiologie cunoscuta sau nu. Avem unul dintre cele mai mari programe de transplant cardiac la copii cu rezultate foarte bune atat pe termen mediu cat si lung. Datorita severitatii bolii de baza cat si a timpului lung de asteptare, multi dintre pacientii nostri necesita implantarea unui cord arficial ca singura modalitate de supravietuire pana la efectuarea transplantului.

Adultii cu boli cardiace congenitale

Adultii cu boli cardiace congenitale reprezinta o populatie distincta. Unii dintre ei prezinta defecte necorectate de tipul defectelor septale interatriale, micilor defecte septale interventriculare, formelor usoare de tetralogie Fallot, coarctatiei de aorta, stenozei aortice usoare avand drept substrat bicuspidie aortica. O alta parte dintre acesti pacienti o reprezinta cei care au fost operati pentru tetralogie Fallot, transpozitie de mari vase (switch arterial, procedeu Mustard, procedeu Senning), ventricul functional unic (operatie de tip Fontan) sau pentru afectiuni valvulare congenitale fiind purtatorii unor proteze care au devenit in timp prea mici raportate la suprafata corporeala. Pentru pacientii cu defecte necorectate este important de evaluat daca interventia chirurgicala se mai poate efectua in conditii de siguranta avand in vedere ca majoritatea defectelor trebuie corectate relativ precoce. In acest sens, pacientii trebuie investigati cu atentie inainte de orice interventie. Majoritatea pacientilor care au fost operati si au atins varsta adulta se prezinta pentru inlocuirea conductelor biologice sau a protezelor valvulare, pentru stenose recurente la nivelul arterelor pulmonare, pentru disfunctia ventriculului sistemic dupa corectiile de tip Mustard sau Senning in cazul transpozitia de mari vase sau pentru disfunctia circulatiei de tip Fontan.

Suntem in masura sa oferim optiuni chirurgicale si/sau interventionale pentru imbunatatirea calitatii vietii acestor pacienti:

Dr.med. Eugen Sandica